Krankenkassen müssen zügig über Leistungsanträge entscheiden

Laut Gesetz müssen Krankenkassen "zügig" über Leistungsanträge entscheiden, spätestens innerhalb von drei Wochen. Wird der Medizinische Dienst mit einem Gutachten beauftragt, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen, die Kasse muss den Antragsteller aber darüber informieren.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat den Anspruch auf zeitnahe Entscheidungen über Leistungsanträge bei den gesetzlichen Krankenkassen gestärkt. Die fiktive Genehmigung bei einer Überschreitung der gesetzlichen Fristen können die Kassen nicht ohne Weiteres zurücknehmen, wie das BSG am Dienstag in Kassel entschied.

Dies sei gesetzlich ausgeschlossen und würde zudem mittellose Versicherte benachteiligen. (Az: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R)

Danach bekommen zwei Versicherte der knappschaftlichen Krankenversicherung eine operative Bauchstraffung bezahlt. Nach massiver Gewichtsabnahme rieten ihre Ärzte hierzu. In einem Fall beantragte die Patientin eine Kostenübernahme, im anderen Fall die Ärztin.

Frist: Drei Wochen bzw. fünf Wochen

Laut Gesetz müssen die Krankenkassen „zügig“ über Leistungsanträge entscheiden, spätestens innerhalb von drei Wochen. Wird der Medizinische Dienst mit einem Gutachten beauftragt, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen, die Kasse muss den Antragsteller aber darüber informieren. Kann die Kasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie ebenfalls über den Grund informieren.

In den beiden vorliegenden Fällen tat die Krankenkasse dies nicht und versäumte die Fristen. Laut Gesetz galten die Anträge daher als fiktiv genehmigt. Als die Versicherten sich darauf beriefen, nahm die Kasse diese Genehmigungen jedoch als fehlerhaft zurück.

Doch das Gesetz lasse die Rücknahme nur zu, soweit die Entscheidung rechtswidrig war, betonte nun das BSG. Die fiktive Genehmigung sei aber gesetzlich geregelt und daher nicht rechtswidrig – auch wenn bei rechtzeitiger Entscheidung möglicherweise kein Leistungsanspruch bestanden hätte.

„Der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern – er schützt damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen“, betonten die Kasseler Richter.

Wäre eine Rücknahme möglich, würden aber vermögende Versicherte bevorzugt. Denn sie könnten sofort nach Fristablauf in Vorleistung gehen und sich dann die Kosten erstatten lassen. Mittellose Versicherte müssten dagegen auf eine Entscheidung warten und daher noch mit einer Rücknahme rechnen. (afp)

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